ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЦИСТЭКТОМИЯ + ХИРУРГИЯ ОТВОДА МОЧИ
При хирургическом вмешательстве по поводу опухоли мочевого пузыря у мужчин удаляют мочевой пузырь, предстательную железу, семенные мешки и лимфатические узлы, у женщин удаляют матку, яичники и переднюю 2/3 стенки влагалища. Операция проводится с помощью специального оборудования, которое вводится через 4 или 5 разрезов по 1 см в нижней части живота под общей анестезией (рис. 1).
LAPAROSKOPİK SİSTEKTOMİ + ÜRİNER DİVERSİYON AMELİYATI
Cerrahi, mesane tümörü nedeniyle yapılıyorsa erkeklerde mesane, prostat, seminal keseler ve lenf bezleri kadınlarda uterus, overler ve anterior 2/3 vajen duvarı ameliyatla alınmalıdır. Genel anestezi altında alt karında 4 veya 5 adet 1 cm.lik kesiden yerleştirilen özel ekipman kullanılarak operasyon gerçekleştirilir (Şekil 1).
Рисунок 1: Лечение рака мочевого пузыря лапароскопическим методом.
Şekil 1 : Laparoskopik yöntemle mesane kanserinin tedavisi.
Лимфатические узлы обычно удаляют и отправляют вместе с мочевым пузырем на патологическую оценку для определения стадии рака. При удалении мочевого пузыря из-за нейрогенного мочевого пузыря, энтеровезикального или пузырно-влагалищного свища или травмы удаляется только мочевой пузырь.
После удаления мочевого пузыря удаляют участок тонкой кишки длиной 15-20 см и используют его для создания нового мочевого пузыря. Новый мочевой пузырь, изготовленный из кишки, подводят к коже справа от пупка в области живота в зависимости от ситуации (стадии заболевания, возраста, общего состояния больного, необходимости дополнительного лечения и т. д.) ( Фигура 2).
Lenf düğümleri rutin olarak çıkartılır ve mesane ile birlikte kanserin evresinin anlaşılması için patolojik değerlendirmeye gönderilir. Nörojen mesane, enterovezikal veya vezikovajinal fistül veya travma nedeniyle mesane çıkarılmasında ise sadece mesane çıkarılır.
Mesane çıkartıldıktan sonra ince barsaklardan 15-20 cm’lik bir bölüm çıkarılarak yeni bir mesane oluşturmak için kullanılır. Barsaktan yapılan yeni mesane duruma göre ( hastalığın evresi, hastanın yaşı, genel durumu, ek tedavi ihtiyacı vs. ) karında göbeğin sağ tarafında cilde ağızlaştırılır (Şekil 2).
Рисунок 2: Формирование нового мочевого пузыря из кишечника после удаления мочевого пузыря при раке мочевого пузыря и прилегания его к коже.
Şekil 2 : Mesane kanserinde mesanenin çıkarılmasını takiben bağırsaktan yeni mesane oluşturulması ve cilde ağızlaştırılması
Если новообразованный мочевой пузырь не желает прикрепляться к коже, старый мочевой пузырь заменяют и снова накладывают анастомоз с уретрой. Если необходимо выполнить отведение мочи путем замены старого мочевого пузыря новым, пациент может нормально опорожняться при этом типе отведения (ортотопическое отведение мочи). Если вновь изготовленный мочевой пузырь прижат к коже, к области будет прикреплена система мешка и крышки, и моча будет опорожняться путем непроизвольного опорожнения существующего мешка или при наличии сдерживания (позволяющего удержание мочи) отведения, путем введения самокатетера через кожное отверстие 4-6 раз в сутки. В конце операции 2 дренажа помещаются в новый мочевой пузырь и 2 дренажа в брюшную полость, где мочевой пузырь выходит. При ортотопическом мочевом пузыре дополнительно устанавливают 1 уретральный катетер.
ОБЩИЕ РИСКИ ОПЕРАЦИИ
-
Небольшие участки легких могут закрыться, что может увеличить риск легочных инфекций. Может потребоваться антибактериальная терапия и физиотерапия.
-
Сгустки в ногах (тромбоз глубоких вен) могут вызывать боль и отек. В редких случаях некоторые из этих сгустков отрываются и попадают в легкие, что может привести к летальному исходу.
-
Инфаркт может развиться из-за повышенной нагрузки на сердце.
-
Смерть может наступить из-за процедуры.
РИСКИ ЭТОЙ ОПЕРАЦИИ
-
Может возникнуть кровотечение, которое может потребовать переливания крови. Если кровотечение невозможно остановить или тромб, находящийся в магистральных сосудах, попадает в легкие, возможна необходимость в интенсивной терапии и даже смерть, хотя вероятность невелика.
-
Травма прямой кишки во время операции и последующее оперативное вмешательство по устранению этой травмы. Это может привести к более длительной хирургической ране, необходимости наложения временной или постоянной колостомы и длительному пребыванию в больнице.
-
После операции может возникнуть кишечная непроходимость, и может потребоваться повторная операция.
-
После операции может возникнуть обструкция там, где проток, несущий мочу из почки, соединяется с новым мочевым пузырем, сделанным из кишечника, и может потребоваться повторная операция.
-
После операции может возникнуть подтекание мочи, когда проток, несущий мочу из почки, соединяется с новым мочевым пузырем, сделанным из кишечника, и может потребоваться повторная операция.
-
После операции может возникнуть стеноз там, где новый мочевой пузырь, сделанный из кишечника, прикрепляется к коже (в стоме) или повторно прикрепляется к уретре. Может иметь место встраивание в стому, и при наличии обоих состояний может потребоваться повторная операция.
-
Метаболические нарушения, авитаминоз, хронические инфекции мочевыводящих путей и мочекаменная болезнь могут проявляться в различной степени после операции, так как при создании нового мочевого пузыря используется сегмент кишечника.
-
У пациентов, перенесших ортотопическую диверсию (анастомоз нового мочевого пузыря от кишечника к нормальным мочевыводящим путям), может быть недержание мочи или неспособность к мочеиспусканию, и может возникнуть необходимость дренировать мочу из мочевого пузыря путем установки самостоятельного катетера.
-
Парентеральная терапия (внутривенное питание) может потребоваться больному, который в течение трех дней после операции голодал, а перед операцией в течение трех дней проводилась очистка кишечника, а некоторые осложнения (тромбофлебиты, тромбоэмболии, нарушения электролитного баланса и др.) могут наблюдаться вследствие к этому лечению.
-
Раневая инфекция может возникнуть после операции, также может быть отверстие в ране, и при этой операции может потребоваться операция и трансплантат, чтобы снова закрыть рану.
-
Движения кишечника могут замедлиться или полностью прекратиться после операции. Это может вызвать вздутие живота и рвоту в результате скопления жидкости в кишечнике. Это может потребовать лечения.
-
Может быть отек и боль в яичках. Лечение – отдых и антибиотики.
-
Может быть инфекция в мочевыводящих путях или в месте операции, лечится антибиотиками.
-
Из-за повреждения нерва, которое может произойти во время операции, могут возникнуть трудности с эрекцией полового члена или эрекция может отсутствовать вообще.
-
Существует риск поглощения и накопления СО 2 под кожей, легкими и кишечником, что используется для создания рабочей зоны во время операции . Это состояние, которое можно исправить с помощью соответствующих методов лечения.
-
Спермы у пациентов не будет из-за удаления семенных мешков и простаты и вазэктомии.
-
У людей с ожирением повышен риск инфицирования ран, инфекций грудной клетки, осложнений со стороны сердца и легких и тромбоза.
Что нужно знать о своем заболевании :
При наличии опухоли мочевого пузыря имеется опухоль в мочевом пузыре (мочевой пузырь). При наличии нейрогенного мочевого пузыря, кишечно-пузырных или пузырно-влагалищных свищей необходимо защищать почки, предотвращать недержание мочи и контролировать инфекцию.
Что может произойти, если не проявить инициативу? :
При наличии опухоли мочевого пузыря; кровотечение в моче может усилиться. Может потребоваться переливание крови, экстренная цистэктомия или чрескожная ангиоэмболизация. Образующиеся сгустки могут блокировать мочевыводящие пути, и может потребоваться дополнительное вмешательство. Рак может распространиться за пределы мочевого пузыря. Сначала он может распространяться на окружающие ткани, а затем по всему телу через кровь и лимфу и вызывать смерть. При нейрогенном мочевом пузыре, энтеровезикальном или пузырно-влагалищном свище может развиться инфекция, не поддающаяся медикаментозному контролю, с возможным попаданием в почки и кровь. В долгосрочной перспективе это может привести к дисфункции почек. Недержание мочи невозможно предотвратить, и могут возникнуть связанные с ним осложнения. В случае травмы кровотечение может быть неконтролируемым и может привести к смерти.
Какое лечение/вмешательство будет применяться?
-
Такую же операцию можно выполнить открытым хирургическим методом с разрезом 10-15 см от нижней части живота. Форма и возможные осложнения операции аналогичны лапароскопическому методу. Лапароскопические вмешательства требуют более короткого пребывания в больнице, времени восстановления, потребности в обезболивающих препаратах, возвращения к работе и повседневной жизни, а также имеют лучший косметический вид.
-
При наличии опухоли мочевого пузыря можно попытаться контролировать заболевание с помощью химиотерапии и/или лучевой терапии, чтобы защитить мочевой пузырь у отдельных пациентов. При кровотечении может потребоваться чрескожная ангиоэмболизация.
-
В других случаях цистэктомия используется как крайняя мера лечения.
-
Лучевая терапия (радиотерапия) или химиотерапия могут потребоваться после операции у отдельных пациентов, перенесших цистэктомию из-за опухоли мочевого пузыря.
Вопросы пациента о форме, времени, побочных эффектах, частоте успеха и что подразумевается под успехом, а также после вмешательства
-
Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом, за исключением экстренных случаев. Перед операцией больным проводят очистку кишечника, начиная за 3 дня.
Успех этой операции заключается в полном удалении опухоли и успешном отведении мочи при наличии ограниченной опухоли в мочевом пузыре. Если операция проводится ради спасения, то она заключается в устранении описанных осложнений и обеспечении эвакуации мочи. Успешность операции составляет 60-100% у больных с ограниченными органами опухолями с целью удаления опухоли. Устранение осложнений при спасительных операциях и в других случаях приближается к 90-100%.
Yeni oluşturulan mesanenin cilde bağlanması istenmiyorsa, eski mesanenin yerine konarak üretraya tekrar anastomoz yapılır. Eğer yapılan yeni mesane eski mesanenin yerine konarak üriner diversiyon yapılacaksa bu tip diversiyonda hasta normal yoldan işeyebilmektedir (ortotopik üriner diversiyon). Eğer yapılan yeni mesane cilde ağızlaştırılıyorsa ağızlaştırılan yere torba ve kapak sistemi takılarak idrarın istemsizce kendiliğinden mevcut torbaya boşalmasıyla veya kontinan (idrar tutulmasına olanak sağlayan) diversiyon varlığında hastanın günde 4-6 kez ciltteki delikten kendi kendine kateter takarak idrar boşaltılması sağlanmış olacaktır. Operasyon bitiminde yeni mesanenin içine 2 adet, karında mesanenin çıktığı yere de 2 adet dren konulur. Ortotopik mesane yapılması durumunda ise 1 adet üretral kateter de ayrıca yerleştirilir. Vazektomi işlemi rutin olarak yapılır.
BİR AMELİYATIN GENEL RİSKLERİ
Akciğerlerin küçük bölgeleri kapanabilir, bu da akciğer enfeksiyonu riskini artırabilir. Antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerekebilir.
Bacaklardaki pıhtılaşmalar ( derin ven trombozu) ağrı ve şişmeye neden olabilir. Nadiren bu pıhtıları bir kısmı yerinden kopup akciğere gider ve ölümcül olabilir.
Kalbin yükünün artması nedeniyle kalp krizi gelişebilir.
İşlem nedeniyle ölüm olabilir.
BU AMELİYATIN RİSKLERİ
Hastaya kan verilmesini gerektirebilecek kanama gelişebilir. Kanama kontrol edilemeyebilirse veya büyük damarlarda mevcut olan bir pıhtının akciğerlere gitmesi nedeniyle yoğun bakım ihtiyacı ve hatta ölüm olasılığı düşükte olsa mevcuttur.
Ameliyat sırasında rektumda yaralanma ve bu yaralanmanın onarılması için daha fazla cerrahi müdahale. Bu durum ameliyat yarasının daha uzun olmasına, geçici veya kalıcı kolostomi gereksinimine ve hastanede kalış süresinin uzamasına neden olabilir.
Ameliyat sonrası barsaklarda tıkanıklık oluşabilir ve ikinci bir operasyon gerekebilir.
Ameliyat sonrası böbrekten gelen idrarı taşıyan kanalın barsaktan yapılan yeni mesaneye birleştirildiği yerde tıkanıklık oluşabilir ve ikinci bir operasyon gerekebilir.
Ameliyat sonrası böbrekten gelen idrarı taşıyan kanalın barsaktan yapılan yeni mesaneye birleştirildiği yerde açılma ( üriner kaçak ) oluşabilir ve ikinci bir operasyon gerekebilir.
Ameliyat sonrası barsaktan yapılan yeni mesanenin cilde ağızlaştırıldığı ( stomada ) veya üretraya tekrar bağlandığı yerde darlık oluşabilir. Stomada içeriye gömülme olabilir ve her iki durumun varlığında da ikinci bir operasyon gerekebilir.
Yeni mesane yapılırken barsak segmenti kullanıldığı için ameliyat sonrasında metabolik bozukluklar, vitamin yetmezlikleri, kronik idrar yolu enfeksiyonları ve böbrek taşı hastalığı çeşitli derecelerde meydana gelebilir.
Ortotopik diversiyon ( barsaktan yapılan yeni mesanenin normal idrar yoluna anastomoz edilmesi ) yapılan hastalarda idrar kaçırma veya yapamama olabilir ve kendi kendine kateter takarak mesaneden idrar boşaltılması gerekebilir.
Ameliyat öncesi üç gün barsak temizliği yapıldığından ve operasyon sonrası yine yaklaşık üç gün aç kalan hastaya parenteral tedavi ( damardan besleme ) gerekebilir ve bu tedaviye bağlı bazı komplikasyonlar (tromboflebit,tromboemboli,elektrolit düzensizlikleri v.b.) görülebilir.
Ameliyat sonrası yara enfeksiyonu oluşabilir, ayrıca yarada açılma olabilir ve tekrar yaranın kapatılması için operasyon ve bu operasyonda greft kullanılması gerekebilir.
Cerrahiden sonra barsak hareketleri yavaşlayabilir veya tamamen durabilir. Bu barsakta sıvı birikimi sonucu şişkinlik ve kusmaya neden olabilir. Tedavi gerektirebilir.
Testislerde şişme ve ağrı olabilir. Tedavisi dinlenmek ve antibiyotik ile yapılır.
İdrar yollarında ya da ameliyat yerinde infeksiyon olabilir, antibiyotik ile tedavi edilir.
Ameliyatta oluşabilecek sinir hasarı nedeniyle penisin sertleşmesinde zorluk gelişebilir veya hiç sertleşme olmayabilir.
Ameliyat sırasında çalışma sahasının oluşturulması için kullanılan CO2 emilmesi ve cilt altında, akciğerlerde ve barsaklarda birikmesi riski vardır. Uygun tedavilerle düzeltilebilir bir durumdur
Seminal keseler ve prostatın çıkarılması ve vazektomi uygulanması nedeniyle hastalardan meni gelmeyecektir.
Şişman insanlarda yara enfeksiyonu , göğüs enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları ve tromboz riski artmıştır.
Hastalığınız hakkında bilmeniz gerekenler :
Mesane tümörü varlığında mesanenizde (idrar kesenizde) tümör vardır cerrahi ya bu kanseri tamamen temizlemek ve kanserin tüm vücuda yayılmasını önlemek amacıyla yada böbreklerde neden olduğu şişme, kontrol edilemeyen kanama, büyük damarlara bası veya komşu organlara yaptığı bası nedeniyle kurtarma amaçlı yapılmaktadır. Nörojen mesane, enterovezikal veya vezikovajinal fistül varlığında böbrekleri korumak, idrar kaçırmayı önlemek ve enfeksiyonu kontrol altına almak, travma durumunda ise mesane onarımının mümkün olmadığı ve kanamanın kontrol edilemediği durumlarda mesanenin çıkarılması ve üriner diversiyon yapılması gerekmektedir.
Girişimin yapılmaması durumunda neler olabilir ? :
Mesane tümörü varlığında; idrardaki kanama fazlalaşabilir. Kan nakline ihtiyaç duyulabilir veya acil sistektomi veya perkütan anjioembolizasyona ihtiyaç duyulabilir. Oluşan pıhtılar idrar yolunuzu tıkayabilir ve ek girişim ihtiyacı doğabilir. Kanser mesane dışına yayılabilir. Önce çevresindeki dokuları, daha sonra kan ve lenf yoluyla tüm vücuda yayılabilir ve ölüme neden olabilir. Nörojen mesane, enterovezikal veya vezikovajinal fistül varlığında enfeksiyon gelişebilir, ilaçlar ile kontrol altına alınamayabilir ve böbreklere ve kana karışabilir. Uzun vadede böbreklerin fonksiyon görmemesine yol açabilir. İdrar kaçırma önlenemeyebilir ve buna bağlı komplikasyonlar görülebilir. Travma durumunda kanama kontrol edilemeyebilir ve ölüme yol açabilir.
Nasıl bir tedavi/girişim uygulanacak
Aynı operasyon açık cerrahi yöntemle karnın alt kesiminden yapılan 10-15 cm’lik bir kesiyle yapılabilir. Ameliyatın şekli ve olası komplikasyonları laparoskopik yöntemle benzerdir. Laparoskopik girişimlerin hastanede kalış, iyileşme süreleri, ağrı kesiciye ihtiyaç duyma, işe ve günlük yaşama dönme süreleri daha kısa ve kozmetik görünümü daha güzel olmaktadır.
Mesane tümörü varlığında seçilmiş hastalarda mesaneyi korumak amacıyla kemoterapi ve/veya radyoterapi ile hastalık kontrol edilmeye çalışılabilir. Kanama için perkütan anjioembolizasyona ihtiyaç duyulabilir.
Diğer durumlarda sistektomi son çare tedavi seçeneği olarak uygulanmaktadır
Mesane tümörü nedeniyle sistektomi yapılan seçilmiş hastalara operasyondan sonra ışın tedavisi (Radyoterapi) veya kemoterapi uygulaması gerekli olabilir.
Hastanın girişimin şekli, zamanı, yan etkileri, başarı oranı ve başarıdan ne kastedildiği, girişim sonrası ile ilgili soruları
Cerrahi girişim genel anestezi altında acil vakalar dışında planlanarak yapılır. Cerrahi öncesi hastalara 3 gün önceden başlayarak barsak temizliği yapılır.
