БОЛЕЗНЬ ПЕЙРОНИ
Диагностика и частота заболевания:
Это заболевание, которое развивается из-за изменения содержания коллагена в защитной оболочке, окружающей половой член и называемой «белочной оболочкой». В результате изменения содержания коллагена: региональное фиброзное (толстое и твердое) образование бляшек и, соответственно, болезненность, укорочение и искривление полового члена при эрекции (рис. 1)
PEYRONİE HASTALIĞI
Hastalığın tanısı ve görülme sıklığı:
Penisin etrafını saran ve ‘Tunika albuginea’ olarak adlandırılan koruyucu kılıfın, kollajen içeriğinde oluşan değişikliklere bağlı olarak gelişen bir hastalıktır. Kollajen içeriğinde oluşan değişikliğin sonucunda: Bölgesel fibrotik (kalın ve sert) plak oluşumu ve buna bağlı olarak peniste ereksiyon sırasında ağrı, kısalma ve eğrilik gelişmektedir (şekil 1)
Рисунок 1: Твердая бляшка, расположенная в верхней части полового члена, которая при эрекции загибается вверх.
Şekil 1 : Penisin üst kısmında yerleşimli, sertleşme olduğunda yukarı eğilerek kıvrılma gösteren sert plak.
20-40% мужчин с болезнью Пейрони также имеют эректильную дисфункцию (проблемы с эрекцией полового члена). Хотя болезнь Пейрони обычно наблюдается у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет, она редко наблюдается у более молодых пациентов. Заболеваемость составляет около 3,2% в целом, и этот показатель возрастает до 7,1% у мужчин в возрасте от 50 до 70 лет.
Лечение болезни Пейрони:
Медицинское лечение:
В настоящее время консервативные лечебные мероприятия применяются в островоспалительном периоде болезни Пейрони, который длится 6-18 месяцев и характеризуется болью в половом члене, бляшками полового члена и искривлением полового члена. В последнее время для этой цели используются такие методы передачи энергии, как излучение, ультразвук, лазер и ЭУВЛ (ударные волны). Сегодня медицинские процедуры можно сгруппировать по трем основным направлениям:
1. Пероральная (системная) терапия:
Перорально принимаемый витамин Е предотвращает выработку молекул, называемых свободными кислородными радикалами, которые ответственны за образование твердых бляшек в тканях полового члена. После лечения витамином Е можно добиться уменьшения размера бляшек на 20% и полного восстановления искривления полового члена на 33%. Кроме того, 13% пациентов знают, что боль в половом члене исчезла.
Парабензоат калия (потаба) — еще один препарат, рекомендуемый для применения в остром периоде. С другой стороны, он имеет высокую стоимость и может вызывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Искривление полового члена после лечения Potaba составляет 25,8%, а уменьшение бляшек полового члена — 58%.
Было показано, что тамоксифен оказывает укрепляющее действие на зубной налет. С этой целью его использовали при лечении болезни Пейрони. Этот препарат может вызвать побочные эффекты и выпадение волос в желудочно-кишечном тракте у некоторых пациентов. При лечении тамоксифеном можно достичь уменьшения кривизны полового члена на 46,1% и уменьшения боли в половом члене на 66,6%, в то время как размеры бляшек полового члена уменьшаются на 30,7%.
Наиболее часто используемым препаратом в пероральной терапии является колхицин. Колхицин оказывает противовоспалительное действие, уменьшает выработку коллагена и увеличивает его распад. По результатам последних исследований было показано, что искривление полового члена улучшается на 30%, а боли в половом члене на 95%. В качестве побочного действия может вызывать некоторые жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно диарею.
2. Инъекционная терапия:
Инъекции стероидов в бляшку полового члена использовались из-за их противовоспалительного действия. Было установлено, что у 36% пациентов частично или полностью разрешилась болезнь после инъекционного лечения стероидами. С другой стороны, в качестве побочных эффектов лечения можно столкнуться с атрофией тканей, фиброзом и истончением кожи.
Также было показано, что блокаторы кальциевых каналов блокируют синтез коллагена. Было показано, что после инъекционного лечения верапамилом боль в половом члене исчезла у 91% пациентов, кривизна полового члена уменьшилась на 42%, а размеры бляшек уменьшились на 57%.
3. Местное лечение:
Метод ионофореза, который применяется для транспорта ионных молекул электрокинетическим путем и, таким образом, для обеспечения широкого распространения лекарственных средств, используемых при лечении, в тканях полового члена, является методом, который используется в течение длительного времени. Боль в половом члене уменьшилась у 96%, размер бляшек уменьшился на 53%, а кривизна полового члена уменьшилась у 37% пациентов, получавших комбинированную терапию лидокаином, дексаметазоном и верапамилом при ионтофорезе.
Недавно также были предложены аппликации геля верапамила. Было показано, что с помощью этого метода лечения происходит значительное уменьшение размеров бляшек, искривления полового члена и уровня боли в половом члене.
Хирургическое лечение болезни Пейрони:
Хирургическое лечение болезни Пейрони включает хирургическую коррекцию искривления полового члена и установку пенильного протеза у пациентов с болезнью Пейрони и эректильной дисфункцией. Хирургическое лечение применяется к больным, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным.
Установка протеза полового члена обычно уместна у пациентов с болезнью Пейрони, у которых есть эректильная дисфункция и сосудистая недостаточность, подтвержденная цветной допплерографией. В связи с различиями анатомии полового члена и различной клинической картиной болезни Пейрони говорить о существовании стандартного хирургического вмешательства не представляется возможным.
При укорачивающих операциях часть полового члена на противоположной (выпуклой) стороне пенильной пластинки укорачивается с применением различных хирургических приемов. Хотя эти хирургические методы просты в применении, большое значение имеет отбор пациентов. Этот метод может применяться у пациентов с хорошей длиной полового члена, низкой кривизной полового члена вверх и хорошей эректильной способностью. Хотя эта методика обеспечивает удовлетворенность пациентов на уровне 82%, некоторое укорочение длины полового члена кажется неизбежным. Однако, в меньшей степени, сохранение искривления полового члена (7%) и снижение способности к эрекции (4%) являются некоторыми из осложнений, с которыми можно столкнуться.
Удлиняющие операции выполняются у пациентов с выраженным искривлением полового члена, сильно укороченной длиной полового члена или искривлением в виде песочных часов. При этих операциях предусматривается рассечение пенильной пластинки и закрытие образовавшейся щели заплатой (рис. 2). Материалы человеческого происхождения (вена, кожа, мышечная оболочка), синтетические (дакрон, горетекс или силастик) или животного происхождения (оболочка бычьего сердца) могут использоваться для наложения повязок.
Peyronie hastalığı olan erkeklerin % 20-40’ ında erektil disfonksiyona da (peniste sertleşme sorunu) rastlanmaktadır. Peyronie hastalığı genellikle 40 ile 70 yaş arasındaki erkeklerde görülmekle birlikte, nadiren daha genç yaşta hastalarda da rastlanmaktadır. Hastalığın görülme sıklığı genel olarak % 3.2 dolaylarında olup, 50 ile 70 yaşları arasındaki erkeklerde bu oran % 7.1’e kadar yükselmektedir.
Peyronie hastalığının tedavisi:
Medikal tedavi:
Günümüzde peyronie hastalığının 6-18 ay süren ve penil ağrı, penil plak ve peniste eğrilik ile karakterize akut inflamatuvar döneminde konservatif tedavi girişimleri uygulanmaktadır. Yakın zamanlarda bu amaçla radyasyon, ultrason, lazer ve ESWL (şok dalgaları) gibi enerji transferinin kullanılabileceği yöntemler kullanılmaktadır. Günümüzde medikal tedaviler 3 ana başlık altında toplanabilir:
1. Oral (sistemik ) tedavi:
Oral yolla kullanılan E vitamini penil dokuda bulunan sert plak yapısının oluşumundan sorumlu tutulan ve serbest oksijen radikalleri olarak adlandırılan moleküllerin üretimini engellemektedir. Vitamin E tedavisi sonrası % 20 oranında plak boyutlarında küçülme ve %33 oranında da penis eğriliğinde tam düzelme sağlanabilmektedir. Ek olarak hastaların % 13’ü penis ağrısının kaybolduğunu bilmektedir.
Potasyum parabenzoat (potaba) da akut dönemde kullanılması önerilmiş bir başka ilaçtır. Buna karşılık maliyeti yüksek olup, mide- barsak sisteminde yan etkilere neden olabilmektedir. Potaba tedavisi sonrası penil eğrilik % 25.8, penil plakda küçülme ise % 58 oranında gerçekleşmektedir.
Tamoksifen adlı ilacın plaktaki sertliği azaltıcı etkisi olduğu gösterilmiştir. Bu amaçla da peyronie hastalığının tedavisinde kullanılmıştır. Bu ilaç bazı hastalarda mide-barsak sisteminde yan etkilere ve saç dökülmesine neden olabilmektedir. Tamoksifen tedavisi ile penil eğrilikte % 46.1, penil ağrıda ise % 66.6 oranında düzelme sağlanabilirken, penil plak boyutlarının da %30.7 oranında azaldığı gösterilmiştir.
Oral tedavide en yaygın olarak kullanılan ilaç kolşisindir. Kolşisin antiinflamatuvar etki göstermekte ve kollajen üretimini azaltıp, yıkılımını artırmaktadır. Yakın zamanda yapılmış olan çalışmaların sonuçlarına göre penil eğriliğin % 30, penil ağrının da % 95 oranında düzeldiği gösterilmiştir. Yan etki olarak mide-barsak sisteminde bazı şikayetlere, özellikle de ishale neden olabilmektedir.
2. İnjeksiyon tedavisi:
Antiinflamatuvar etkilerinden dolayı steroidlerin penil plak içine injeksiyonu kullanılmıştır. Steroid injeksiyon tedavisi sonrası hastaların % 36’sında kısmen ya da tamamen hastalığın ortadan kalktığı saptanmıştır. Buna karşılık tedavinin yan etkisi olarak doku atrofisi, fibrozis ve ciltte incelme ile karşılaşmak mümkündür.
Kalsiyum kanal blokörlerinin kollajen sentezini de bloke ettiği gösterilmiştir. Verapamil injeksiyon tedavisi sonrası hastaların %91’inde penil ağrının ortadan kalktığı, penil eğriliğin %42oranında düzeldiği, plak boyutlarında da %57 oranında küçülme olduğu gösterilmiştir.
3. Topikal tedavi:
İonik molekülerin elektrokinetik yol ile transportu ve böylece tedavide kullanılan ilaçların penil dokuda yaygın dağılımını sağlamak amacıyla uygulanan iontoforez yöntemi uzun zamandır uygulanmakta olan bir yöntemdir. İontoforezde lidokain, dexamethasone ve verapamil kombinasyon tedavisi uygulana hastaların % 96’ sında penil ağrıda azalma, % 53’ ünde plak boyutlarında azalma ve %37’sinde penil eğrilikte düzelme gerçekleşmiştir.
Verapamil jel uygulamaları da yakın zamanda önerilmiştir. Bu tedavi yöntemi ile de plak boyutlarında, penil eğrilik ve penil ağrı düzeylerinde anlamlı derecelerde azalmanın olduğu gösterilmiştir.
Peyronie hastalığının cerrahi tedavisi:
Peyronie hastalığında cerrahi tedavi, penis eğriliğinin cerrahi olarak düzeltilmesi ve peyronie hastalığı ile birlikte sertleşme sorunu olan hastalarda penilprotez yerleştirilmesi girişimlerini içermektedir. Cerrahi tadavi, konservatif tedavilerin etkili olamadığı hastalara uygulanır.
Peyronie hastalığı ile birlikte sertleşme sorunu bulunan ve renkli Doppler ultrasonografi tetkiki ile kanıtlanmış vasküler yetersizliği bulunan hastalarda genellikle penis protez yerleştirilmesi uygundur. Penis anatomileri arasındaki farklılıklar ve peyronie hastalığının farklı klinik prezentasyonları nedeniyle, standart bir cerrahi girişimin varlığından söz etmek mümkün değildir.
Kısaltıcı operasyonlarda, penil plağın bulunduğu penis tarafının karşı tarafındaki (dışbükey) penis kısmı, değişik cerrahi teknikler uygulanarak kısaltılır. Bu cerrahi tekniklerin uygulanması kolay olmakla birlikte hasta seçimi büyük önem taşımaktadır. Penis uzunluğu iyi olan , düşük derecede yukarı yöne penis eğriliği bulunan ve ereksiyon kapasitesi iyi olan hastalarda bu teknik uygulanabilir. Bu tekniğin uygulandığı hastalarda % 82 düzeylerinde hasta memnuniyeti sağlamakla birlikte, penis boyundaki bir miktar kısalmanın meydana gelmesi kaçınılmaz görülmektedir. Bununla birlikte daha az oranlarda, penil eğriliğin azalmakla birlikte devam etmesi (%7) ve ereksiyon kapasitenin azalması (%4) karşılanabilen bazı komplikasyonlardır.
Uzatıcı operasyonlar, ağır derecede penis eğriliği bulunan, penis boyu ileri derecede kısalmış olan ya da kum saati eğriliği bulunan hastalarda uygulanır. Bu operasyonlarda penis plağının kesilip oluşan boşluğun bir yama ile kapatılması öngörülür (şekil 2). Yama amacıyla insan kaynaklı (toplardamar, deri, kas kılıfı), sentetik (dacron, goretex ya da silastik ) ya da hayvan kaynaklı (sığır kalp kılıfı) materyeller kullanılabilir.
Рисунок 2: Удаление бляшки, вызывающей искривление полового члена, взятие кусочка мышечной фасции пациента и наложение пластыря.
Şekil 2 : Penis eğriliğine yol açan plağın çıkarılarak yerine hastanın kas fasyasından parça alınıp yama yapılması.
При сравнении используемых материалов между собой видно, что все они имеют преимущества и недостатки по сравнению друг с другом. Важным преимуществом является то, что материалы человеческого происхождения очень легко адаптируются к ткани, в которую они трансплантируются, и практически не вызывают осложнений, таких как инфекция. С другой стороны, нежелательна необходимость повторной операции для получения этих материалов и удлинение периода операции. С другой стороны, синтетические материалы и материалы животного происхождения можно применять без необходимости повторного хирургического вмешательства, однако это может увеличить риск инфицирования, особенно при одновременной установке протеза.
При рассмотрении результатов хирургического лечения операций по удлинению полная коррекция искривления полового члена может быть достигнута примерно у 85% пациентов. Кроме того, сообщается, что можно достичь удлинения полового члена на 2,2 см по сравнению с дооперационным периодом.
Операции по установке протезов полового члена; Применяется у больных с болезнью Пейрони и эректильной дисфункцией. У пациентов с небольшой степенью искривления полового члена достаточно только установки протеза.
Если одной установки протеза недостаточно при незначительном искривлении полового члена; После установки протеза можно попытаться выпрямить половой член, согнув его вручную в течение примерно 90 секунд в противоположном направлении от пластины. С другой стороны, пациентам с выраженным искривлением может потребоваться дополнительная операция. При дополнительном хирургическом вмешательстве может потребоваться рассечение пластины полового члена или закрытие щели, образованной размерами срезанной пластины, заплатой.
Сегодня в развитых странах предпочтение отдается трехкомпонентным надувным протезам полового члена.Удовлетворенность пациентов и супругов достигает 90% после применения трехкомпонентных протезов полового члена. (Рисунок 3)
Kullanılan materyeller kendi aralarında karşılaştırıldığında hepsinin bir diğerine göre avantaj ve aynı zamanda dezavantajlarının bulunduğu görülmektedir. İnsan kaynaklı materyellerin nakledildikleri dokuya çok kolay adapte olmaları ve infeksiyon gibi komplikasyonlara neden olma olasılığının neredeyse bulunmaması önemli bir avantajdır. Buna karşılık bu materyellerin elde edilmesi için ikinci bir cerrahi uygulanılması gereği ve buna bağlı olarak operasyon süresinin uzaması istemeyen bir durumdur. Buna karşılık sentetik ve hayvan kökenli materyeller ikinci bir cerrahi girişime gereksinim duyulmadan uygulanabilmekte bununla birlikte özellikle eş zamanlı protez yerleştirilmesinde infeksiyon riskini artırabilmektedir.
Uzatıcı operasyonların cerrahi tedavi sonuçları gözden geçirildiğinde yaklaşık olarak % 85 dolayında hastada penis eğriliğinde tam düzelme sağlanabilmektedir. Ek olarak, penis boylarında da operasyon öncesine göre 2.2cm’lik uzamaların sağlanabileceği bildirilmektedir.
Penilprotez yerleştirilmesi operasyonları; peyronie hastalığı ile birlikte sertleşme sorunun bulunduğu hastalarda uygulanılmaktadır. Penis eğriliğinin düşük derecelerde olduğu hastalarda tek başına protez yerleştirilmesi yeterli olmaktadır.
Düşük dereceli penil eğriliklerde tek başına protez yerleştirilmesi yeterli olmazsa; protez yerleştirildikten sonra penisin elle plağın bulunduğu bölümün aksi yönüne doğru yaklaşık 90 saniye süreyle bükülerek düzeltilmeye çalışılması denebilir. Buna buna karşılık eğriliğin ağır düzeyde olduğu hastalarda ek cerrahi gerekli olabilecektir. Ek cerrahide penis plağının kesilmesi ya da kesilen plağın büyüklüğüne göre oluşan açıklığın yama ile kapatılması gerekli olabilir.
Günümüzde, gelişmiş ülkelerde genellikle 3 parçalı şişirilebilir penis protezleri tercih edilmektedir.3 parçalı penis protezi uygulamaları sonrası hasta ve eş memnuniyetleri %90’lara ulaşmaktadır. (Şekil 3)
Рисунок 2: Гибкие и надувные протезы полового члена.
Şekil 2 : Bükülebilir ve şişirilebilir penil protezler.
