Варикоцеле
Это расширение вен, по которым отводится «грязная» кровь из мошонки, вызывая скопление «грязной» крови вокруг яичек и их увеличения под кожей таким образом, что это может легко прощупать рукой. Из-за скапливающейся в этих венах грязной крови вены набухают и становятся морщинистыми. Мы называем варикоцеле сходным с варикозным расширением вен, возникающим на ногах (особенно у женщин) в области яичек.
VARİKOSEL
Erkeklerde testislerden çıkan kirli kanı taşıyan toplardamarların (venlerin) bozukluğu nedeniyle iyi görev yapamaması ve buna bağlı içindeki kirli kanı kalbe taşıyamamasıdır. Bu toplardamarlar içinde biriken kirli kan nedeniyle damarlar şişer, buruşuk bir hal alır. İnsanlarda (özellikle kadınlarda) bacaklarda oluşan varislerin testislerdeki benzerine varikosel diyoruz.
Рисунок 1: Схематическое изображение расширения вен левого яичка в виде варикозного расширения вен.
Şekil 1 : Sol testisin toplardamarlarının varis şeklinde genişleyerek belirginleşmesinin şematik görünümü.
Это одна из наиболее распространенных и устранимых причин мужского бесплодия. Это наблюдается у 20% взрослых мужчин в обществе. Встречается у 35% мужчин, обращающихся по поводу невозможности иметь детей. Варикоцеле — прогрессирующее заболевание и регресс в развитии яичка; Это может вызвать бесплодие (неспособность иметь детей), нарушая выработку спермы. Хотя это чаще всего наблюдается на левой стороне, необходимо тщательно исследовать, является ли оно двусторонним.
Варикоцеле могут вызывать следующие негативные ситуации, которые можно выявить при спермограмме (анализе спермы) в сперме:
Снижение количества сперматозоидов
Нарушение подвижности сперматозоидов
Ухудшение формы (морфологии) сперматозоидов
Эти негативные эффекты вызываются следующими механизмами:
Повышение температуры в результате скопления крови, которая не может быть изгнана в яичках.
Вредные продукты, которые необходимо удалить из яичка, не могут быть удалены из поврежденных сосудов и вернуться в яичко (рефлюкс)
Скопление грязной крови в яичках
КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ ВАРИКОЦЕЛЕ?
Важнейшим методом диагностики является осмотр у опытного уролога. Осмотр необходимо проводить стоя. Физикальное обследование является наиболее ценным методом. По данным обследования варикоцеле делится на 3 степени:
Степень I (степень I): это самая легкая степень, которая пальпируется при амбулаторном осмотре только при таких маневрах, как кашель/натуживание.
Степень II (степень II): Пальпаторное исследование без необходимости повышения внутрибрюшного давления при исследовании стоя.
Степень III (степень III): Это самый тяжелый тип, с видимым варикозным расширением вен на ногах.
Выявляется при ощупывании варикозно расширенных вен рукой в случаях повышения внутрибрюшного давления. Вторым этапом диагностики является цветная допплерография мошонки при наличии состояний, затрудняющих физикальное обследование. При этом обследовании выявляют диаметры больных вен, возвращается ли грязная кровь в эти вены, есть ли потеря объема яичка.
АНАЛИЗ СПЕРМЫ (СПЕРМИОГРАММА)
Варикоцеле; может вызвать количество, движение и деформацию (морфологию) сперматозоидов. В идеале при обследовании пациента следует провести 2 отдельных анализа спермы (спермиограммы); Между двумя анализами спермы должно пройти не менее 7 дней и не более 3 недель.
Если количество сперматозоидов составляет от 5 до 10 миллионов, необходимо проверить уровень ФСГ и тестостерона в крови пациента. Если число меньше 5 миллионов: следует провести генетические тесты (кариотип и Y-хромосома). Если дефект обнаружен в результате генетических тестов, варикоцеле, вероятно, было обнаружено случайно, и хирургическое лечение варикоцеле не принесет пользы этим пациентам.
Субклиническое варикоцеле
Это варикоцеле, которое хирург не может обнаружить при осмотре, но обнаруживается с помощью цветного допплеровского УЗИ мошонки. Результаты хирургического лечения в таких случаях намного ниже, чем результаты лечения варикоцеле высокой степени.
БОЛЬ И ВАРИКОЦЕЛЕ
Хотя варикоцеле является заболеванием, которое не дает никаких симптомов, но выявляется при обращении супружеских пар к урологу по поводу невозможности иметь детей, примерно 6% больных испытывают боль и/или дискомфорт в яичках. Сама по себе боль не требует хирургического вмешательства; Однако, если боль не проходит с помощью других методов, можно рассмотреть возможность хирургического лечения.
КАКИМ ПАЦИЕНТАМ НЕОБХОДИМО ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ХИРУРГИЯ)?
Мужчины с варикоцеле, у которых партнерша здорова в бесплодных парах,
Пациенты с аномальными результатами анализа спермы (спермограмма)
Пациенты, которые уже имели детей, но не могут сейчас, и у которых диагностировано варикоцеле.
Отдельные пациенты с варикоцеле высокой степени (2-й и 3-й степени), поскольку варикоцеле является прогрессирующим заболеванием.
Случаи, когда боль не снимается другими методами лечения
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ (ОПЕРАЦИЯ )
Современное хирургическое лечение варикоцеле заключается в достижении яичковых вен разрезом примерно на 2-3 см от паховой области и аннулировании пораженных вен путем их лигирования.
Erkek kısırlığının (erkek infertilitesi) en sık görülen ve düzeltilebilen nedenlerinin başında gelmektedir. Toplumda erişkin erkeklerin %20’sinde görülmektedir. Çocuk sahibi olamama nedeniyle başvuran erkeklerin %35’inde rastlanıyor. Varikosel ilerleyici bir hastalık olup testis gelişiminde gerilemeye; sperm yapımını bozarak infertiliteye (çocuk sahibi olamama) neden olabilmektedir. Çoğunlukla sol tarafta görülse de iki taraflı olup olmadığını iyice araştırmak gerekir.
Varikosel menide spermiogram (sperm tahlili) da ortaya konabilen şu olumsuz durumlara neden olabilir:
Sperm sayısında azalma
Sperm hareketlerinde bozulma
Sperm şeklinde (morfolojisinde) bozulma
Bu olumsuzluklara şu mekanizmalarla sebep olur:
Testiste atılamayan kanın birikmesi sonucu ısı artışı olması
Testisten atılması gereken zararlı ürünlerin bozuk damarlardan atılamayıp testise geri dönmesi (reflüsü)
Kirli kanın testiste birikmesi
VARİKOSEL TEŞHİSİ (TANISI) NASIL KONUR?
Teşhiste en önemli yöntem tecrübeli bir üroloji uzmanının yapacağı muayenedir. Muayene mutlaka ayakta yapılmalıdır. Fizik muayene en değerli yöntemdir. Muayeneye göre varikosel 3 dereceye (grade) ayrılır:
Grade I (derece I): En hafif derece olup ayakta muayenede ancak öksürük/ıkınma gibi manevralarla ele gelen
Grade II (derece II): Ayakta muayenede karın içi basıncını artırmaya gerek olmadan el ile muayenede anlaşılan
Grade III (derece III): En ağır tip olup, ayakta gözle görülebilen varisli damarlar söz konusudur
Karın içi basıncını artıran durumlarda el ile varisli damarları hissetmekle ortaya konur. Tanıda ikinci basamak, fizik muayeneyi güçleştiren durumların varlığında skrotal renkli doppler ultrasonografi tetkikidir. Bu tetkikle hasta damarların çapları, bu damarlara kirli kanın geri dönüp dönmediğini, testiste hacim kaybı olup olmadığını ortaya koyar.
SPERM TAHLİLİ (SPERMİOGRAM)
Varikosel; spermde sayı, hareket ve şekil bozukluğuna (morfoloji) neden olabilir. Hastanın değerlendirilmesinde ideal olan 2 ayrı sperm tahlili (spermiogram) yapılmasıdır; iki sperm tahlili arasında 7 günden az ve 3 haftadan fazla süre olmamalıdır.
Sperm sayısı 5-10 milyon arasında ise hastada kanda FSH ve Testosteron seviyelerine bakmak gerekir. Eğer sayı 5 milyondan az ise: Genetik testler (Karyotip ve Y kromozom) yapılmalıdır. Genetik testler sonucunda bir bozukluk saptanmış ise varikosel muhtemelen tesadüfen bulunmuştur ve bu hastalarda varikosel ameliyatı fayda sağlamayacaktır.
SUBKLİNİK VARİKOSEL
Cerrahın muayenesinde tespit edemediği ancak Skrotal Renkli Doppler Ultrason ile ortaya konan varikoseldir. Bu tip olguların cerrahi tedavi sonuçları yüksek dereceli varikosel tedavi sonuçlarından çok düşüktür.
AĞRI VE VARİKOSEL
Varikosel semptom (belirti) vermeyen, ancak evli çiftlerin çocuk sahibi olamama nedeniyle üroloji uzmanına başvurmasıyla saptanan bir hastalık olmasına rağmen hastaların yaklaşık %6’sında ağrı ve/veya testislerde rahatsızlık hissine rastlanır. Ağrı tek başına ameliyat gerektirmez; ancak başka yöntemlerle ağrı geçmez ise cerrahi tedavi düşünülebilir.
HANGİ HASTALARA CERRAHİ TEDAVİ (AMELİYAT) YAPILMALIDIR?
Çocuk sahibi olamamış çiftlerde kadın partnerin sağlıklı olduğu varikoselli erkekler,
Yapılan sperm tahlilinde (spermiogram) anormal bulgular gösteren hastalar
Daha önce çocuk sahibi olmuş ancak şimdi olamayan ve varikosel tanısı almış hastalar
Varikoselin ilerleyici bir hastalık olması nedeniyle yüksek dereceli (2. ve 3. derece) varikoseli olan bekar hastalar
Ağrısı başka tedavilerle geçmeyen olgular
VARİKOSEL CERRAHİ TEDAVİSİ (AMELİYAT)
Varikoselin günümüzdeki cerrahi tedavisi kasık bölgesinden yapılan yaklaşık 2-3 cm’lik kesi ile testis damarlarına ulaşmak ve hasta damarları bağlayarak iptal etmektir.
Рисунок 2: Операция по перевязке варикоцеле с небольшим разрезом в левой паховой области и сохранением артерии, лимфатического и семенного протоков под микроскопом.
Şekil 2 : Varikoselin sol kasıktan küçük bir kesi ile mikroskop altında arter, lenfatik ve spermatik kanalın korunarak bağlanma ameliyatı.
Помимо этого классического метода, ранее также применялись методы лапароскопической и радиологической эмболизации, но сегодня они не используются, поскольку желаемые результаты не столь успешны, как классическая хирургия. При лапароскопии невозможно добраться до всех вен яичка, поэтому эти вены нельзя перевязать, а значит, хирургическая процедура неполная. Кроме того, существуют такие риски, как возможность повреждения органов брюшной полости при лапароскопическом методе и высокая стоимость.
Рентгенологически метод окклюзии варикозно расширенных вен (эмболизация) также применялся одно время, но во многих случаях не удавалось проникнуть в яичковые вены, поэтому был принят классический метод. Цель хирургического лечения варикоцеле – соединить больные вены, защитить артерию, которая приносит чистую кровь к яичкам, семявыносящие протоки (семявыносящие протоки) и лимфатические сосуды. Для того, чтобы можно было назвать метод лечения варикоцеле лучшим; минимальные нежелательные осложнения, такие как рецидив варикоцеле, повреждение артерий и послеоперационное гидроцеле (отек из-за скопления жидкости в яйцеклетке); улучшение параметров спермы и показателей беременности должно быть самым высоким.
Поэтому сегодня эту операцию необходимо проводить по методике «МИКРОХИРУРГИЯ», то есть с использованием операционного микроскопа. В то время как вероятность рецидива (рецидива) заболевания при микрохирургическом методе составляет 1%, этот показатель составляет 15%, если не используется операционный микроскоп. Кроме того, в результате операции, выполненной микрохирургическим методом, частота наступления беременности составляет 43% на первом году, тогда как на втором году она может достигать 60%.
Наиболее частым осложнением после операции по поводу варикоцеле является гидроцеле; Гидроцеле представляет собой скопление жидкости в яичках. Это вызвано перевязкой лимфатических сосудов во время операции. Его заболеваемость составляет 8%. Эта операция может быть выполнена под общей анестезией или регионарной анестезией.
ВАРИКОЦЕЛЕ У ПАЦИЕНТОВ С АЗООСПЕРМИЕЙ
Азооспермия означает отсутствие сперматозоидов в сперме. При анализе спермы живых или мертвых сперматозоидов у этих больных не обнаруживают. Если у этих пациентов имеется варикоцеле высокой степени (варикоцеле II и III степени), этим пациентам будет полезна микрохирургическая варикоцелэктомия. Встречаемость клеток в послеоперационном анализе спермы составляет 40%; частота наступления беременности составляет около 10%
Подростковое варикоцеле
Варикоцеле, наблюдаемое у детей до полового созревания, называется подростковым варикоцеле. Это распространено в этой возрастной группе. В то время как показатель составляет 1% у детей в возрасте до 10 лет, он составляет 11% в подростковом возрасте. В этой возрастной группе она обычно никак не проявляется, проявляется при осмотре.
КОМУ НЕОБХОДИМО ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОДРОСТКОВОМ ВАРИКОЦЕЛЕ?
При наличии разницы более 2 мл или более 10% между объемами яичка на УЗИ, то есть при потере объема яичка, следует провести микрохирургическую операцию по поводу варикоцеле. В то время как объемы яичек возвращаются к норме после операции в детстве, объем яичек не увеличивается, хотя консистенция яичек улучшается после 14 лет.
КАКИМ ПАЦИЕНТАМ МИКРОХИРУРГИЯ ПОЛУЧИТ БОЛЬШЕ ПОЛЬЗ?
Пациенты с прогрессирующим варикоцеле (варикоцеле II и III степени)
Пациенты с нормальным уровнем тестостерона в крови, значениями ФСГ и низкими значениями ингибина В
Пациенты с нормальными генетическими тестами
Пациенты, рано обращающиеся по поводу бесплодия
Количество сперматозоидов более 5 миллионов
Bu klasik yöntem dışında Laparoskopik ve Radyolojik Embolizasyon yöntemleri de daha önce uygulanmış ancak istenen sonuçlar klasik cerrahi kadar başarılı olmadığı için günümüzde kullanılmamaktadır. Laparoskopi de testisin bütün damarlarına ulaşabilmenin imkânı yoktur, dolayısıyla bu damarlar bağlanamaz, bu da cerrahi işlemin eksik yapılması manasına gelir. Ayrıca laparoskopik yöntemde karın içi organların yaralanması ihtimali gibi riskler söz konusudur ve maliyeti yüksektir.
Radyolojik olarak varisli damarları tıkamak (embolizasyon) yöntemi de bir zamanlar kullanılmış ancak birçok olguda testis damarlarının içine girebilmek mümkün olamadığı için klasik yönteme geçilmiştir. Varikosel cerrahi tedavisinde amaç, hastalıklı toplardamarları bağlamak, testise temiz kan getiren atardamarı, sperm kanalını (vas deferens) ve lenf damarlarını korumaktır. Varikosel tdavisinde yapılan yönteme en iyi diyebilmek için ; varikosel nüksü , arter yaralanması ve ameliyat sonrası hidrosel (yumurtada sıvı toplanması ile gelişen şişlik) gibi istenmeyen komplikasyonların en az; sperm parametrelerinde iyileşme ve gebelik oranlarının en yüksek olması gerekmektedir.
Bu yüzden günümüzde bu ameliyat mutlaka “MİKRO CERRAHİ” tekniği ile yani ameliyat mikroskopu kullanılarak yapılmalıdır. Mikro cerrahi yöntemi ile hastalığın tekrar etmesi (nüks) ihtimali %1 iken, ameliyat mikroskopu kullanılmaz ise bu oran %15’dir. Ayrıca mikro cerrahi yöntemi ile yapılan ameliyat sonucunda 1. yılda gebelik oranı %43 iken 2. yılda %60’lara varabilmektedir.
Varikosel ameliyatından sonra en sık görülen komplikasyon “Hidrosel”dir; hidrosel testis içinde sıvı toplanmasıdır. Ameliyat sırasında lenf damarlarının bağlanmasından kaynaklanır. Görülme oranı %8’dir. Bu ameliyat genel anestezi ya da bölgesel anestezi ile yapılabilir.
AZOOSPERMİK HASTALARDA VARİKOSEL
Azoospermi, menide hiç sperm bulunmaması demektir. Sperm tahlilinde bu hastalarda canlı yada ölü sperme rastlanmaz. Bu hastalarda yüksek dereceli varikosel varsa (Grade II ve Grade III varikosel) mikro cerrahi varikoselektomi ameliyatından bu hastalar yarar görür. Ameliyat sonrası sperm tahlilinde hücre görülme oranı %40; gebelik oranı %10 civarındadır
ADOLESAN VARİKOSEL
Ergenlik çağı öncesi çocuklarda rastlanan varikosele adolesan varikosel denir. Bu yaş grubunda sık rastlanır.10 yaş altı çocuklarda oran %1 iken, adolesan çağda %11 olarak karşımıza çıkar. Bu yaş grubunda genellikle belirti vermez, muayenede ortaya çıkar.
ADOLESAN VARİKOSELDE KİMLERE CERRAHİ TEDAVİ UYGULANMALIDIR?
Ultrasonografide testis hacimleri arasında 2 ml den yada %10’dan fazla fark varsa, yani testiste hacim kaybı olmuş ise mikro cerrahi varikosel ameliyatı yapılmalıdır. Çocukluk çağında ameliyat olanlarda ameliyat sonrası testis hacimleri normale dönerken 14 yaşından sonra ameliyat olanlarda testisin kıvamı iyileşse de hacminde bir düzelme olmamaktadır.
MİKROCERRAHİDEN HANGİ HASTALAR TEDAVİDEN DAHA ÇOK YARARLANIR?
İleri derecede varikoseli olanlar (Grade II ve Grade III varikosel)
Kan Testosteron, FSH değerleri normal inhibin B değerleri düşük olan hastalar
Genetik testleri normal olan hastalar
İnfertilite (kısırlık) için erken başvuran hastalar
Sperm sayısı 5 milyondan fazla olanlar
